手术体例与保险合同纷歧致，能理赔吗？（新闻观点）
时间:2024-10-16 10:20 点击:次
自动脉夹层是一种紧张的血汗管急症，30多岁的陈师长教师曾经患有此病。2022年11月，陈师长教师住院医治，完成手术。康复出院的他想到本身曾经采办太重年夜疾病保险，便向保险公司申请理赔。 很快，该保险公司向他出具理赔决议书，决议不予理赔，主要理由有二：第一，陈师长教师患的“自动脉夹层”并不是合同写明的“自动脉夹层动脉瘤”，不在承保范畴；第二，陈师长教师的手术方法并不是合同商定的“开胸”或者“开腹”手术。 陈师长教师不承认，便将该保险公司诉至湖北省武汉市武昌区人平易近法院。武昌区法院一审讯决保险公司支付保险金30万元。该保险公司不平裁判，上诉至武汉市中级人平易近法院。武汉市中院立案落后行了调处，终极，该保险公司向陈师长教师支付保险金30万元。 保险公司的拒赔理由为什么不可立？武昌区法院瓜果湖法庭法官刘一娴诠释，关于“自动脉夹层”是否属于“自动脉夹层动脉瘤”，凭据保险法第三十条划定，采纳保险人提供的格式条目订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者者受益人对合同条目有争议的，应该依照凡是理解予以诠释。对合同条目有两种以上诠释的，人平易近法院或者仲裁机构应该作出有益于投保人、被保险人或者者受益人的诠释。本案中，陈师长教师已经经由过程多部医学文籍举证证实“自动脉夹层动脉瘤”与“自动脉夹层”系一种疾病，即便存在歧义，依据法令划定也应作出对陈师长教师有益的诠释。 在保险合同中，限制“开胸”或者“开腹”手术方法属于保险公司的免责条目，合同未依法将该免责条目以醒目方法标明。跟着医疗技能的前进，对患者而言创伤更小、殒命率更低、并发症产生率更低的医治方法会代替原先的医治方法。保险公司限制了医治方法，不合适医学成长纪律，也背违合同目的。投保人采办人身保险合同（重疾险）的真实意思是转移被保险人因重年夜疾病带来的经济危害，即便保险条目中列明医治方法，若是该医治方法与合同目的相悖，保险公司不克不及以该商定为由罢黜自身保险赔付责任。 瓜果湖法庭庭长殷晓艳先容，实际中，一些保险公司对条目入行限缩诠释拒赔的环境，或者限制医治方法，或者限制疾病必需伴有某些并发症，或者限制疾病的水平以及医治进程等等。对这些限缩诠释，必要对投保人入行明确的提醒阐明，同时，还应合适康健保险管理法子第二十二条划定：“保险公司拟定医疗保险产物条目，应该尊敬被保险人接受公道医疗服务的权力，不患上在条目中设置不公道的或者者背违一般医学尺度的要求作为给付保险金的前提。”不然，即便保险合同中有这些条目，法院也不支撑保险公司借此拒赔。 《 人平易近日报 》（ 2024年10月16日 11 版） |