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1、急性冠脉综合征篇

肌钙卵白(troponin，Tn)是横纹肌上的一种布局卵白，在骨骼肌以及心肌中普遍存在，起到调理肌肉紧缩的作用。在心肌中，其纤维布局是由TnI、TnT以及TnC三个亚基的复合体构成的，与原肌球卵白一块儿以及肌动卵白连系。因为肌钙卵白T以及I的亚型具备怪异的抗原表位，故其心肌特同性较高，而肌钙卵白C在骨骼肌以及心肌中均有表达，特同性较低。以是，当富含肌钙卵白的心肌组织缺血毁伤时，此中的心肌肌钙卵白 (cardiac troponin，cTn)就会入进血液轮回而可被检测。作为心肌细胞毁伤的标志物，与其余生物标志物相比，cTn在诊断急性心肌梗死（AMI）或者急性冠脉综合征（ACS）方面具备更高的敏理性。

但在真实世界的临床理论中，实在有不少cTnI或者cTnT 较着升高的环境，其实不象征着患者产生了急性心肌梗死，必要临床大夫入行细心的甄别诊断。不少泰西的临床指南也指出，有一系列可能引发肌钙卵白升高的非急性心肌梗死疾病，包含：急慢性肾功用不全、紧张熏染、心力弱竭、肺栓塞、化疗相干的心脏毒性、高血压性心脏病、休克、应激性心肌病、疾速性心律失常、心脏瓣膜病、自动脉夹层、中风、蛛网膜下腔出血、横纹肌消融等。

今朝临床中已经慢慢起头采纳高敏肌钙卵白（hs-cTn）检测，必要注重的是，在高敏检测期间，肌钙卵白已经经不单单是急性心梗的标志物，更是心肌毁伤的标志物。上述指南中的所说起的疾病，都可致使心肌毁伤，以是并不是是假阳性的观点。可以如许理解，hs-cTn并不是增长了假阳性率，而是发明了更多细小的心肌毁伤。别的，康健人群有时也会泛起肌钙卵白阳性的效果，是以，临床大夫必要明确若何甄别心肌毁伤及其缘由。

通常会形成心肌细胞毁伤的临床环境，都可使血清肌钙卵白的检测值呈阳性或者升高。但因为各类疾病的自身病理心理学特色，使肌钙卵白升高的时相以及尽对值各不不异，各有特色。接上去本文将从临床大夫的角度，连系一些现实案例来梳理阐发一下临床检测中肌钙卵白升高的几种常见缘由，并阐明其肌钙卵白升高的特色。

1. 急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征可分为急性ST段举高性心肌梗死（STEMI），急性非ST段举高性心肌梗死（NSTEMI）和不不乱性心绞痛（UA），临床中他们的肌钙卵白体现其实不不异，必要加以甄别。

a. 急性ST段举高性心肌梗死（STEMI）

对付STEMI，在极初期时肌钙卵白可所以正常的，随后约在症状产生2小时后起头显著升高，并且升高迅速，呈指数级别增长，1-4小时后就会升高3-4（或者更高）个数目级以上，24小时到48小时到达岑岭，晚期慢慢归落，降低曲线较为平缓。连系患者症状，心电图静态蜕变，去去能初期比力正确地做出STEMI诊断，从而启动疾速处理。今朝临床中已经慢慢起头采纳高敏肌钙卵白（hs-cTn）检测，凡是在症状泛起后1小时内就会增高，并在一段时间内（凡是为数天）连结升高状况，增长了STEMI诊断的敏理性（但下降了特同性）。

产生这类变革的次要病理学扭转是，因为冠状动脉内板块决裂或者血栓造成，形成冠脉彻底闭塞，血流被阻断，不克不及供给遥端血管散布的心肌组织，约几分钟到几小时后迅速泛起心肌细胞的坏死，随时间推移从点状到成片梗死，面积愈来愈年夜，从坏死细胞中开释年夜量肌钙卵白进血，从而形成血清中肌钙卵白的迅速地升高至极高浓度。当心肌血供以及心肌坏死到达均衡后，心肌细胞不在继续坏死，故血清肌钙卵白达到峰值后逐渐迟缓降低至正常程度。

STEMI的病例在临床上家常便饭，图1很是简略地用折线图描写了两例STEMI病例，从其病发就医（Baseline），到急诊参与手术后即刻（0h），6小时后（6h），直至术后72小时后（72h）这段时间内cTnI的静态变革进程，可以辨别出较着的波峰以及波谷曲线趋向。

图1

b. 急性非ST段举高性心肌梗死/不不乱性心绞痛（NSTEMI-ACS）

因为NSTEMI-ACS的病理心理学根本其实不是冠脉血管的彻底闭塞，而是冠脉内斑块概况血栓不竭脱落致使遥端微轮回栓塞，或者者是一些冠脉边支、分支存在较着狭小病变，致使心肌缺血毁伤，以是临床上诊断NSTEMI-ACS凡是在病发初始阶段其实不十分明确，病情容易变革成长，临床大夫去去会重复监测心肌卵白，连系心电图变革，能力做出诊断。

2020年欧洲血汗管协会非ST段举高型ACS指南建议，对NSTEMI-ACS的诊断是基于肌钙卵白T或者I中至少有一个值高于参考值99%区间下限，归并至少有下列一项：①患者主诉的心肌缺血症状；②缺血性心电图特性性静态变革；③心电图病感性Q波入铺；④影像学证据显示存活心肌损失或者新的局部室壁静止异样，并与缺血性区域一致；⑤血管造影或者尸检发明冠状动脉内血栓。

也就是说，NSTEMI-ACS产生后，因为心肌细胞的毁伤水平可能并无像STEMI那样紧张，以是NSTEMI-ACS的肌钙卵白变革，在时间上其实不像STEMI那样迅速激烈，在浓度上也不像STEMI那样高患上较着。图2枚举了三例临床上真实NSTEMI-ACS病例的肌钙卵白变革趋向，可以望出尽管其也有静态蜕变，但并无像STEMI那样强烈的波峰波谷差别。

图2

接上来，咱们将分两期，分别先容非ACS的心源性肌钙卵白升高，和非心源性的肌钙卵白升高的几种疾病类型以及特色，敬请等待。

2、非ACS的心源性肌钙卵白升高

1. 急性心包炎

心包是一个近似锥形的纤维浆膜囊，分为脏层以及壁层两层心包膜，包裹心脏和收支心脏年夜血管的根部。尽管在心包中并没有心肌组织，以是实践上若是心包膜泛起炎症，其实不会引发肌钙卵白升高。但因为脏层心包膜即心外膜可能介入炎症进程，累及所贴合的壁层概况心肌至毁伤，也可致使肌钙卵白轻度升高。

心包炎的病因多种多样，包含急性或者慢性的细菌、病毒、自身免疫、理化身分等，具备分歧的临床体现。而急性心包炎患者去去可泛起胸闷、呼吸坚苦，cTn体现为迟缓升高，最高值不像ACS那末高，预后也较好，连系心电图和临床体现可以以及ACS甄别。

另有一种临床环境，急性心包炎与 ACS 可能同时存在（急性心肌梗断念包炎或者Dressler综合征），此时肌钙卵白开释模式与 ACS 相似，ACS是cTn升高的主力军，是以肌钙卵白升高其实不能用于二者的甄别诊断，仍是必要静态监测察看。

2. 心肌炎

心肌炎是一种心肌细胞自身的炎症进程，常见疾病因是病毒熏染，及其后产生的自身免疫反响，其余熏染身分也包含细菌、真菌、病原虫等。非熏染性身分包含免疫介导性疾病，重金属或者生物毒性物资接触，和放化疗身分等。

依据组织学扭转，今朝将心肌炎分为爆发性、急性、慢性勾当性以及慢性迁延性心肌炎。这类分类也象征着心肌炎的临床体现多样，可从无任何症状至泛起紧张心律失常、急性心功用不全、心源性休克乃至殒命。形成这类临床体现差别较着的缘由是心肌细胞炎症浸润，变性坏死的部位以及范畴分歧，故而肌钙卵白升高的特色也不绝不异。

肌钙卵白延续升高的时间与炎症的紧张水平相干。急性或者爆发性心肌炎细胞毁伤紧张，范畴广，以是肌钙卵白升高的尽对值高，岑岭延续时间也较ACS长，回升降低曲线较缓（图3），伴有其余心肌标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）或者肌红卵白（MYO）的升高；而慢性勾当或者迁延性心肌炎，因为病变水平轻，病灶局限，去去肌钙卵白一过性轻度升高后就能恢复正常，或者持久慢性cTn轻度升高，其实不伴有CK-MB以及MYO的升高。

图3

3. 心肌病

心肌病是各类分歧病因致使的心脏机器以及电勾当异样，体现为心室不得当地变形扩张，紧张心肌病会逐渐入铺为心力弱竭。常见分类包含扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限定型心肌病、致心律失常性右室心肌病等等，凡是是一种慢行进程，肌钙卵白其实不会泛起阳性或者升高。但有一种特殊类型的心肌病破例——Takosubo心肌病。

Takosubo来历于日语单词“章鱼篓”，基于病发时左室紧缩末期的外形，既去文献中也称之为心碎综合征，应激性心肌病、心尖球样综合征等等。Takosubo心肌病以潜伏情感或者心理应激停滞的中老年女性占多数，可能与儿茶酚胺引诱的心肌毁伤、冠脉痉挛，和局灶性心肌炎症同时产生无关，症状凡是体现为情感激烈变革后胸痛以及/或者呼吸坚苦，雷同ACS，之后左室紧缩功用停滞可迅速恢复，凡是没有较着的器质性冠状动脉疾病。

从肌钙卵白角度，尽管Takosubo心肌病没有特同性的生物标志物，但年夜大都Takosubo心肌病患者的肌钙卵白浓度都略有升高，幅度与NSTEMI-ACS相似或者较低，凡是在前 24 h 内到达峰值，恢复也较ACS患者更快。

4. 心动过速

任何心动过速，包含室上性或者室性心动过速、房颤等，都可经由过程心肌需氧量增长，形成耗氧与血供不婚配，致使暂时性心肌细胞毁伤，引发轻度肌钙卵白升高，其实不是冠状动脉狭小酿成的。体现特色为cTn轻细升高，不伴有CK-MB以及MYO的回升，可以与ACS的静态蜕变甄别。

在临床理论中察看到，不少房颤患者，尤为是疾速性房颤患者，肌钙卵白浓度轻度升高很常见。其余无器质性心脏病患者中，继发于其余疾病（如甲状腺功用亢入）的单纯窦性心动过速，或者阵发性室上速，如发生发火延续时间较长，也可引发血清肌钙卵白程度升高。

5. 心力弱竭

心力弱竭是各类心脏疾病的终末阶段，也就是说各种心脏疾病，或者其余疾病形成心脏包袱增长，都不竭使心脏这小我体发念头饱受摧残，进程中去去城市陪伴着延续心肌细胞粉碎，致使心肌卵白升高。可能机制包含：冠状动脉血流变革及心室重构致使氧供削减，细胞凋亡；心脏超负荷事情增长了心脏静止剪切力；血液中儿茶酚胺程度升高间接损害心肌等等。当心肌受损达不成恢复的水平时，将致使心肌细胞殒命，直到终末状况心脏紧缩力不克不及知足全身脏器必要，发生心力弱竭的临床症状。

临床上，心衰急性发生发火时，患者去去会泛起胸闷，胸痛，气促等体现，cTn经常会轻度升高，一般体现为延续较低程度升高或者迟缓降低趋向，伴有心房利钠肽（BNP）及相干衍生物的较着升高。有研究评释，肌钙卵白，尤为高敏肌钙卵白升高，与心衰紧张水平有很强的联系关系性，也可能对心衰的预后有展望作用。

别的，各类内伤致使的心肌挫伤，因为心肌细胞的完备性受损，间接形成心脏细胞创伤，都可引发血清肌钙卵白升高。之后的一期，咱们将先容临床中各类非心源性身分酿成的肌钙卵白升高的特色，敬请等待。

3、非心源性身分酿成的肌钙卵白升高

1. 自动脉夹层

自动脉夹层是指自动脉的内膜以及中层产生扯破，局部血肿以及假腔造成的急性病症，去去体现为激烈的急性胸违部痛苦悲伤。因为其与急性冠脉综合征的症状十分相似，如胸痛、年夜汗淋漓等，并且均可泛起心电图ST段举高归并心肌肌钙卵白升高的体现，以是二者常常产生混同，致使诊断以及医治延迟，乃至发生医治的标的目的性毛病，需高度警戒。多个注册研究显示，有18%-54%的自动脉夹层患者cTn呈阳性，单身分相干阐发显示cTn 升高致使夹层诊断延误危害增长3.63倍，cTn阳性的自动脉夹层患者殒命率也较着升高，是预后不良的体现。

自动脉夹层致使肌钙卵白增高可能存在多种机制。起首，自动脉夹层累计自动脉窦及冠脉启齿时，血肿会榨取冠状动脉形成狭小，影响心肌供血供氧，入而发生心肌细胞损致使cTn升高；其次，自动脉夹层产生时年夜动脉内膜以及中层产生扯破，有小部门存于动脉壁肌层的肌钙卵白开释进血；再次，自动脉夹层时因为激烈痛苦悲伤，患者处于应激状况，也会对心肌形成毁伤。

如前两期所述，由分歧缘由所酿成的肌钙卵白升高的体现情势也会不绝不异，若是是冠脉受榨取狭小形成，cTn变革会比力激烈；而由其余缘由酿成的，cTn的变革就会相对于平缓。以是仍是要凭据那时详细的临床环境来做果断，心电图，D-D二聚体，双侧上下肢动脉血压差别，影像学查抄等城市对诊断有匡助，静态监测肌钙卵白变革也很是首要。

2. 急性肺栓塞与慢性梗阻性肺病（COPD）

急性年夜面积或者次年夜面积的肺栓塞可能会形成血清cTn 程度升高，其临床症状也与ACS相似，必要注重甄别。从症状望，肺栓塞的胸痛多随呼吸而加剧，而ACS的胸痛多呈激烈长期，但与呼吸有关。从心电图角度望，心梗的心电图体现为纪律静态的蜕变进程，而肺栓塞在心电图方面只是心肌缺血或者非特同性的心电图异样。冠状动脉造影、肺动脉CTA等影像学查抄是甄别急性心梗与急性肺栓塞的金尺度。

研究发明，肺栓塞的肌钙卵白升高与右心室压力增年夜无关。一般认为，年夜面积肺栓塞可引发心源性休克以及急性右心室扩张。因为右心室需氧量忽然增长、右心室壁张力增高、心输入量削减，和内皮介质如血栓素、5-羟色胺以及内皮素的开释，都可致使右心室缺血毁伤，和冠状动脉低灌注、氧供削减，终极致使局部心肌缺血。此时缺血的右室心肌，是开释cTn的来历。

以是，急性肺栓塞的肌钙卵白程度也呈静态变革，但与急性心梗患者相比，其肌钙卵白峰值较低，延续时间较短，约在症状产生10h内达峰值，72h根基恢复正常；而ACS时 cTn在症状产生4h起头升高，24h达峰，延续7天以上。并且另有研究评释，肌钙卵白升高多是有助于决议是否入行急性肺栓塞溶栓或者栓子切除了术的危害身分。

COPD是另外一项常见肺部疾病，血汗管伤害身分以及心脏归并症在COPD患者中十分常见。研究发明肌钙卵白升高是 COPD 急性加剧期进院患者必要无创机器通气以及殒命率的自力展望身分，此时阐明肺组织的毁伤已经经累及心肌组织，影响其功用。

实践上，跟着COPD入铺，外周气道梗阻、肺实质粉碎及肺血管异样等，肺组织气体互换才能逐渐下降，泛起肺动脉低压，低氧血症以及高碳酸血症，细胞膜通透性增长或者受粉碎，胞浆中呈游离情势的cTn迟缓开释进血，浓度升高。另外，COPD急性加剧期呼吸做功以及耗氧量增长，胸内负压增长使左心室后负荷增长，也可引发心肌毁伤，临床体现为延续轻度的cTn升高。

3. 慢性肾脏疾病与终末期肾脏疾病（ESRD）

不少慢性肾病患者的冠脉血管以及微轮回体系都很糟糕糕，其检测血清肌钙卵白也会升高，机制包含心室内压力增高、冠脉微轮回梗阻、血虚或者低血压诚意肌灌注供氧有余致使心肌紧缩卵白毁伤，促炎细胞因子慢性升高，和与尿毒症相干的对心肌可能的间接毒性作用等等。以是，慢性肾病酿成的心脏终局，包含慢性心肌缺血，ACS和心力弱竭等，都可形成cTn程度升高，而其升高的样式就提醒为哪种联系关系的心脏疾病状况。

另外一方面，尽管今朝尚未证据显示cTn是由肾脏断根的，但年夜量临床察看发明，ESRD患者的cTn会延续单纯性升高（其实不像ACS那样同时伴有MYO以及CK-MB升高），并且跟着透析时间的延伸，cTn会入一步永劫间迟缓升高，与较差的临床预后相干，这可能与ESRD患者透析医治中某些相干替换卵白的降解无关。这一征象也可诠释为何在肾衰患者中，cTnT升高比cTnI更常见，升高的水平也是cTnT年夜于cTnI。这是由于cTnI在血液中不太不乱，在透析进程中也有较高的断根率，更易产生化学变革。是以在慢性肾病患者中，对付诊断心肌毁伤来讲，cTnI的特同性价值可能更优于cTnT。

4. 卒中

包含急性缺血性、出血性卒中，和蛛网膜下腔出血（SAH），均常陪伴血清肌钙卵白升高，产生率约为20%-60%。产生机制可能与多种身分无关，包含交感神经张力增高、儿茶酚胺过分开释到心肌间质，致使心肌细胞钙离子转运异样，由此引起微轮回停滞，肌细胞坏死以及紧缩功用停滞。固然，部门急性卒中患者可能病发时已经经归并了心功用不全或者肾功用不全。

有文献指出，cTnI可能因为急性缺血性脑卒中（AIS）而升高，但很少会跨越 2ng/mL，提醒AIS患者cTnI程度可有轻度升高，但当其年夜于2ng/mL时并呈较着静态变革时，常提醒可能归并存在冠脉或者心脏病变，应入一步行相干心脏查抄排除了。还在文献提到在动脉瘤性 SAH患者中，cTn与出血紧张水平成反比，在展望SAH的预后中也起必定作用。

另有学者近期提出了一个新观点：卒中-心脏综合征。界说为缺血性卒中后并发的心脏毁伤，统称为卒中-心脏综合征，包含心肌毁伤、心脏功用停滞以及心律失常。此三种并发症可零丁或者归并泛起。肌钙卵白升高的卒中-心脏综合征患者，住院殒命危害将增长3倍以上。

5. 紧张的脓毒血症以及熏染性休克

年夜量临床理论以及文献均提醒 有跨越六成以上的脓毒血症以及重症熏染者，尽管无ACS，但也有cTn升高，且升高与既去是否出缺血性心脏病史有关。

脓毒血症患者cTn升高的机制，可能包含熏染炎症进程中，炎性细胞激活发生的内毒素、细胞因子，超氧离子以及氧自由基的间接毁伤；也继发于呼吸衰竭时的低氧血症、微轮回停滞、血虚等，致使心肌供血供氧削减，氧供失衡引发普遍心肌缺血以及心功用不全；还存在血管活性药物的反作用、左心室壁张力增长以及微血管的凝血异样等等。

脓毒血症致熏染性休克时，炎症反响除了可间接引发心脏毁伤外，内源性以及外源性儿茶酚胺程度升高也会毁伤心肌细胞，低血压也入一步致使冠脉灌注有余，引发心力弱竭，加剧心源性休克，发生恶性轮回。可以说cTn升高是提醒紧张脓毒血症以及休克患者不良预后的自力标志。

6. 其余

其余一些病理环境，好比化疗相干心脏毒性、高血压急症、糖尿病酮症酸中毒，急性重症胰腺炎、过敏性紫癜，体系性红斑狼疮等，均会泛起心肌肌钙卵白升高，提醒这些病理进程中存在心肌毁伤。肌钙卵白的升高水平以及时间，表现了心肌毁伤的紧张水平。

凭据笔者教训，另有一些非病感性环境，好比日常平凡熬炼较少者，在高强度耐力静止后可见心肌肌钙卵白一过性升高；另有一些持久熬夜，作息不纪律者，也会泛起单纯肌钙卵白升高，苏息后即会恢复正常，机制暂不明确。

总之，肌钙卵白是反映心肌细胞坏死的特异、敏感的生物标志物。除了ACS外，熏染、炎症等多种临床环境，若是形成了心肌细胞坏死，都可使肌钙卵白升高。依据上述各类临床环境的分歧特色，在肌钙卵白品种，浓度尽对值，时间维度等方面，都可显现出分歧的特色，毫不是特指ACS的产生。咱们可以应用肌钙卵白的这些特色，连系临床病史以及其余查抄入行甄别诊断，以准确诠释肌钙卵白升高的缘由，匡助临床入行医疗决议计划以及预后果断。

作者：上海交通年夜学附属瑞金病院 朱天奇